Open enrollment: Cómo tomar la decisión correcta para iniciar un año con salud asegurada

¿Qué es el open enrollment y qué fechas abarca?

Es el periodo de enrolamiento oficial en todo EEUU donde las personas van a tener la oportunidad de poder aplicar por una cobertura médica a través del mercado de salud y de la ley de cuidado de salud a bajo costo, mejor conocida como Obamacare.

Desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre, para que la persona pueda tener una cobertura médica entrando el 1 de enero de 2025. Pero está abierto hasta el 15 de enero, evidentemente si aplicas por una cobertura en enero, tu seguro comienza el 1 de febrero.

¿Qué opciones tienen las personas que pierden la ventana de open enrollment?

También hay un periodo especial que es todo el año, si la persona quiere hacer un cambio de residencia, si tuvo otro hijo, o un hijo salió de sus impuestos, si se casó, se divorció, si cambió su ingreso, por ejemplo, ahí califican ciertas circunstancias que hayan cambiado en tu vida. Lo más aconsejable es que la persona llame a un asesor, porque este puede ver si esa persona califica a un periodo especial.

¿Por qué algunas personas evitan ir al médico?

En este país el tema de la salud es complicado porque sabemos que implica altos costos, y en caso de emergencia a la persona le da miedo ir a un hospital o a una sala de emergencia. Porque hay dos conceptos: Sala de emergencia y urgent care. La sala de emergencia es cuando vas al hospital. Y el urgent care son esos centros de urgencia rápida, donde si la persona tiene un seguro, el copago va a ser muy bajo: 5, 15 dólares. Pero si vas a una sala de emergencia te puedes exponer a un bill [factura] de 2000 dólares, y sin seguro, hasta 20.000 dólares. Es un tema complicado porque muchas personas tienen miedo a ir al médico.

¿Qué opciones tienen las personas con bajos ingresos?

Esta ley implica que las personas que califican pueden aplicar a una cobertura médica teniendo un crédito fiscal. Este crédito fiscal va a permitir que pagues por una cobertura con un precio muy bajo, en comparación con la cobertura privada como tal. Esto va a depender del núcleo familiar en la declaración de impuestos, si la familia está compuesta por una persona, cuatro personas, el ingreso de ese núcleo, y dónde viven las personas, ese código postal, ese condado también van a influir en qué cobertura médica va a ser la más idónea o tenga la mejor red en esa zona.

¿Existen nuevas regulaciones este año?

Hace poco tuve una reunión donde pude conocer a personas que trabajan directamente con HealthSherpa [plataforma para realizar la cotización e inscripción en planes de salud con la Ley de Asistencia Asequible], y con el CMS, que controla absolutamente toda la ley y las regulaciones para que las personas puedan inscribirse y para que los asesores podamos inscribir a una persona.

Antes, al inscribirse, las personas tenían un periodo de hasta tres meses para enviar sus documentos. Por ejemplo, si una persona quería aplicar a una cobertura y no se sentía cómoda dando su número de seguro social, o enviando la foto de su residencia o ciudadanía, lo podía enviar directamente al mercado de salud. De hecho el mercado de salud le enviaba al cliente una carta con las limitaciones.

Ahora no va a ser así. Estamos esperando la actualización oficial, pero ellos indican que definitivamente la persona va a tener que suministrar, desde el mismo momento de la inscripción, su seguro social. Eso es un gran cambio. Porque por el hecho de no haber dado esa información, lamentablemente ocurrieron muchas fallas, y empezaron a calificar a personas que no calificaban porque no tenían el estatus migratorio que se requiere para poder aplicar.

¿Qué consejos le daría a personas que llevan poco tiempo en el país y buscan un seguro médico?

Lo más aconsejable es que la persona consiga un asesor certificado y especializado en el área, que sea una persona también conocida es recomendable. Una persona, si se mete sola en el mercado de salud, a lo mejor no va a saber cómo manejar las tablas y no puede maximizar los beneficios como lo haría un asesor.

Nosotros podemos revisar la red de proveedores, ver qué tanto esa compañía funciona en el área donde vive la persona, y hay varios detalles en cuanto a los ingresos. Los ayudamos a que puedan calificar, aprovechar el crédito fiscal, los beneficios, y tener una excelente cobertura médica. Podemos determinar, entre los planes que nos arroje el área, si un plan será mejor a la hora de una hospitalización porque el copago, o gasto compartido, que vas a tener es mucho menor, entendiendo que todas las coberturas médicas tienen gastos compartidos. Cuando un bill de un hospital, por una operación, pudiera ser de 80.000 dólares, con ese plan se pagaría, por ejemplo, el gasto máximo de bolsillo anual, que en muchas coberturas es 1700 dólares. Nosotros hacemos un análisis previo al 1 de noviembre, vemos la red de médicos en el área que tenga la persona, para que tenga una cobertura que realmente le funcione, y que a la hora de una emergencia tenga el lugar más cercano para ir.

Un buen asesor te va a explicar: Sí, entendemos que quieres pagar lo menor por una cobertura médica, porque quieres tener los beneficios, pero esto se basa en cuántas personas están dentro de tu declaración de impuestos, en cuánto ingreso estás teniendo anualmente, y cuánto deseas proyectar en tu declaración futura. Además, la persona debe tener un estatus migratorio; aunque con visas de estudiante también aplican, y las personas que tienen TPS, un permiso de trabajo con protección temporal, y quienes han aplicado a un asilo también lo pueden hacer.

¿Qué debemos tener a mano?

Lo más importante es que las personas tengan los taxes a la mano, para ver sus ingresos, y calificarlo correctamente para evitar penalidades cuando declaren los impuestos. Porque si la persona no informa bien su ingreso, o los asesores no lo hacen bien, y quien se perjudica es el cliente porque tiene que hacer una devolución del crédito fiscal en el momento en que vaya a declarar los taxes. Así que es una responsabilidad grande que tenemos los asesores.

Para quienes ya tienen un plan, ¿deberían valorar la idea de cambiar su cobertura?

De hecho siempre lo hago todos los años. Evalúo la red de proveedores y reviso en los condados donde están mis clientes cuál es la mejor opción, y lo hago súper personalizado. Por ejemplo, si alguien me pregunta si hay una forma de mejorar su seguro —porque todos los años cambian, en precio, beneficios, copagos—, yo reviso cuáles son las mejores opciones y le digo a mi cliente si hay una mejor opción, sea una prima mensual más económica, un mejor deducible, o un gasto máximo de bolsillo más conveniente. Es el momento ideal para que la persona evalúe su plan, cómo le fue durante todo el año, y decida aplicar por otra cobertura médica.

¿Qué valor tiene la salud?

La salud es lo más importante que debemos cuidar. Es importante, de hecho, que la comunidad hispana entienda que en este país debemos tener un control, chequeos médicos regulares. Hemos visto tantos diagnósticos de personas muy jóvenes, niños con diabetes, personas con cáncer a temprana edad, por no tener ese chequeo preventivo, que nos va a ayudar a tomar acción rápida. Sin salud no somos nada, debemos cuidarla.

¿Un mensaje para la comunidad?

Que se preparen para este periodo, que siempre traten de hacerlo a tiempo, muchas personas dejan esto para última hora, y lo recomendable es hacerlo desde el 1 de noviembre, para evitar el riesgo de empezar el 1 de enero desprotegidos.